以下、見学プランと注意点となります。ご確認のうえ、下記項目へ必要事項のご入力をお願いいたします。
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必須 氏名
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必須 学校名
必須 学年 選択してください 1年生 2年生 3年生 4年生 5年生 6年生 既卒 その他
必須 メールアドレス ご入力のアドレスへご連絡いたします。
必須 郵便番号(現住所)
必須 現住所
必須 電話番号 実習見学当日に連絡のつく番号をご入力ください。
必須 見学プラン 【DLI】Day-Long Insight：通常 【AMO】AM-Only：午前のみ 【PMO】PM-Only：午後のみ 【PMN】PM-Nightfall：午後から当直 ※月、金のみ 【NFD】Nightfall Duty：当直のみ ※月、火、水のみ・原則2回目以降の方のみ
必須 見学日【第1希望】 平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。
必須 見学日【第2希望】 平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。
必須 見学日【第3希望】 平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。
任意 見学日【第4希望】 平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。
必須 診療科【第1希望】 午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。 選択してください 総合内科 呼吸器内科 循環器内科 消化器内科 腎臓内科 外科 呼吸器外科 脳神経外科 整形外科 形成外科 心臓血管外科（月曜AM・水曜AMのみ） 腎臓外科（火曜のみ） 産婦人科 麻酔科 小児科 泌尿器科（手術見学希望であれば木曜受入可） 放射線診断科 放射線治療科 その他
必須 診療科【第2希望】 午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。 選択してください 総合内科 呼吸器内科 循環器内科 消化器内科 腎臓内科 外科 呼吸器外科 脳神経外科 整形外科 形成外科 心臓血管外科（月曜AM・水曜AMのみ） 腎臓外科（火曜のみ） 産婦人科 麻酔科 小児科 泌尿器科（手術見学希望であれば木曜受入可） 放射線診断科 放射線治療科 その他
必須 診療科【第3希望】 午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。 選択してください 総合内科 呼吸器内科 循環器内科 消化器内科 腎臓内科 外科 呼吸器外科 脳神経外科 整形外科 形成外科 心臓血管外科（月曜AM・水曜AMのみ） 腎臓外科（火曜のみ） 産婦人科 麻酔科 小児科 泌尿器科（手術見学希望であれば木曜受入可） 放射線診断科 放射線治療科 その他
任意 診療科【第4希望】 午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。 選択してください 総合内科 呼吸器内科 循環器内科 消化器内科 腎臓内科 外科 呼吸器外科 脳神経外科 整形外科 形成外科 心臓血管外科（月曜AM・水曜AMのみ） 腎臓外科（火曜のみ） 産婦人科 麻酔科 小児科 泌尿器科（手術見学希望であれば木曜受入可） 放射線診断科 放射線治療科 その他
必須 学生証 ※既卒者は卒業証明書 ※5MBまで
任意 顔写真 ※既卒者のみ ※5MBまで
任意 ご不明な点や、ご質問、ご要望がございましたら、ご入力ください。
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