医学生向け実習見学申し込み

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求人情報

以下、見学プランと注意点となります。ご確認のうえ、下記項目へ必要事項のご入力をお願いいたします。

iPhoneからお申込みいただく場合の注意

iPhoneで撮影したお写真を添付する場合につきまして、「JPEG」フォーマットに変換したうえで撮影し添付をお願い致します。

①「設定」アプリから「カメラ」の項目をタップ

②「フォーマット」をタップし、「高効率」から「互換性優先」に変更。

③変更後撮影し「写真アプリ」から「JPEG」フォーマットになっていることを確認しアップロードをお願い致します。

申し込みフォーム送信前に、初期臨床研修医募集サイトにて見学受付終了日程を必ずご確認ください。

必須は必ず入力してください。

必須氏名

必須ふりがな

必須学校名

必須学年

必須メールアドレス
ご入力のアドレスへご連絡いたします。

必須郵便番号(現住所)

必須現住所

必須電話番号
実習見学当日に連絡のつく番号をご入力ください。

必須見学プラン
【DLI】Day-Long Insight：通常
【AMO】AM-Only：午前のみ
【PMO】PM-Only：午後のみ
【PMC】PM＋Call：午後から当直 ※月、火のみ
【OC】Overnight Call：当直のみ ※水～金のみ・原則2回目以降の方のみ

任意夕食の有無（PMC・OC 希望者）
希望不要

※「希望」の方：アレルギーなどがある場合はご記入ください

必須見学日【第1希望】
平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。

必須見学日【第2希望】
平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。

必須見学日【第3希望】
平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。

任意見学日【第4希望】
平日(祝祭日・年末年始を除く)をご選択ください。

必須診療科【第1希望】
午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。

必須診療科【第2希望】
午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。

必須診療科【第3希望】
午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。

任意診療科【第4希望】
午前中に1診療科、午後に救急総合診療科の実習見学を予定しております。

必須学生証 ※既卒者は卒業証明書
　※5MBまで

任意顔写真 ※既卒者のみ
　※5MBまで

任意ご不明な点や、ご質問、ご要望がございましたら、ご入力ください。

下記に内容に同意いただける場合は“誓約します”にチェックを入れ、
送信内容の確認画面へお進みください。

誓約します