医療関連感染対策指針

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病院のご紹介

1. 医療関連感染対策に関する基本的な考え方

板橋中央総合病院（以下、病院という）は、科学的根拠に基づく医療関連感染対策の実践と戦略的改善を通して、医療の質の向上、安全な医療の提供、および病院の理念の実現を目指す。そのために感染対策委員会、 QIMS センター感染対策室、感染対策チーム、抗菌薬適正使用支援チーム、感染対策リンク会を設置し、下記に掲げる事項を組織的かつ積極的に推進する。

2. 用語の定義

医療関連感染

医療を受けるあるいは提供することが契機となって起こる感染

抗菌薬適正使用支援

抗菌薬の使用状況を評価し、使用者に対して適切な助言や指導を行うことを通して、有害事象および薬剤耐性の出現を予防しつつ、患者にとって最適な治療または予防を行う取り組み

3. 本指針の適応範囲

本指針は病院の全ての部門、雇用形態に関わらず病院に勤務する全ての職員、病院を利用また訪問する全ての人に適応される。

4. 医療関連感染対策の組織に関する基本的事項

病院長の諮問機関として、各専門職の代表で構成される「感染対策委員会」を設置する。また、QIMSセンター内に感染対策の実働を担う「感染対策室」を設置し、そのなかに「感染制御チーム」、「抗菌薬適正使用支援チーム」、「感染対策リンク会」を置く。それぞれの役割および運営については、病院の「院内感染対策規定」、「QIMSセンター感染対策室規定」、「感染対策チーム規定」、「抗菌薬適正使用支援チーム規定」、「感染対策リンク会規定」の定めるところによる。

5. 医療関連感染対策のための研修に関する基本方針

医療関連感染対策の方針と手順の周知、意識向上、知識・技術の獲得と更新を目的として、雇用形態に関わらず病院に勤務する全職員を対象とした研修会を年2回以上開催する。開催については広く告知し、対象者全員の参加を支援また促進する。新採用者を対象とした研修は入職時に行う。患者、家族、および面会者に対して、医療関連感染対策に関する指導、啓発活動を実施する。

6. 感染症発生状況の報告に関する基本方針

1) QIMSセンター感染対策室は、毎年のリスク評価に基づき、継続的に監視する病原体・感染症を定め、厚生労働省院内感染サーベイランス事業（ JANIS ）および感染対策連携共通プラットフォーム（ J SIPHE ）の定義・手順に則って発生状況を把握する。また、その結果を、病院の感染対策委員会、 JANIS 、 J-SIPHEに定期的に報告するとともに、改善に関わる病院各部門の職員および患者・家族と共有する。

2) 病院職員は、以下の状況が発生した場合に、速やかにQIMSセンター感染対策室に報告する。
・感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成10年法律第114号）に基づき、届出が必要な感染症が発生した場合
・緊急性の高い状況、すなわち、高度薬剤耐性菌の検出、無菌検体からの病原体の検出、特定の病原体・感染症の集積、伝播性が高い感染症の院内発生を疑った場合

3) 上記の緊急性の高い状況が継続するなどの重大事案が発生した場合、QIMSセンター感染対策室はセンター長・副センター長に速やかに報告し、センター長・副センター長は病院三役に報告を行う。また、センター長・副センター長および病院三役は、感染対策委員会の臨時開催および管轄保健所への報告の必要性について協議し、決定する。

4) 病院は、病原体・感染症の発生に関する情報を、個人情報保護に留意しつつ、迅速かつ効率的に収集するための体制を構築し、継続的にこれを評価また改善する。

7. 医療関連感染症発生時の対応に関する基本方針

1) QIMS センター感染対策室は、前項の報告に基づき、感染対策チームおよび抗菌薬適正使用支援チームと協働し、関連部門の協力を得ながら、日常的な感染症の発生リスクを低減するための取り組みを継続的に実施する。

2) 緊急性の高い状況が発生した場合は伝播を阻止するために必要な調査や介入について速やかに検討し、その内容について関係者に指導するとともに、適切な治療や曝露後予防に向けた支援を行う。

3) こうした対応を実施したにもかかわらず伝播が継続するなどの重大事案が発生した場合は、QIMS センター長・副センター長および病院三役の判断に基づき、感染対策委員会を臨時招集し、対応を協議するとともに、保健所に報告を行う。

4) 各部門の責任者は、QIMSセンター感染対策室または感染対策委員会から発信される感染対策を周知し、適切に実践されるように指導を行う。

8. 医療関連感染対策指針の閲覧に関する基本方針

本方針は、病院ホームページに掲載し、患者または家族が閲覧できるようにする。

9. その他の医療関連感染対策推進のために必要な基本方針

1) 手指衛生

手指を介した病原体の伝播を防ぐために、すべての職員は病院が定める手順に則って手指衛生を実施する。

2) 標準予防策に基づく個人防護具の活用

職員は、標準予防策に基づいて、汚染が想定される身体部位を十分に覆うことができる個人防護具（PPE）を選択し、汚染が生じない方法で着脱を行う。また、咳エチケットを推進する。

3) 医療環境の清浄化

清掃および環境整備を通して、医療環境を常に清潔な状態に維持する。

4) ハイリスク患者への対応

免疫不全状態にある患者や疫学的に重要な病原体による保菌や感染症が疑われる患者には、病状および病原体の感染経路に応じた適切な隔離予防策を実施する。実施にあたり、対策の必要性について患者・家族に説明および指導を行う。

5) 消毒薬適正使用

消毒薬は、抗菌スペクトル、材質適合性、濃度、温度、接触時間、使用期限を守って使用する。

6) 抗菌薬適正使用

薬剤耐性菌の出現を防ぐために、根拠なく広域抗菌薬を使用することは避け、適正な種類、投与量、投与期間に基づいた使用を行う。

7) 地域連携

地域の医療機関、自治体、医師会との連携を図り、感染対策支援等において日常的な相互の協力関係を築く。

8) 予防接種

ワクチンで予防可能な疾患（VPD）に対するワクチン接種を推進する。

9) 職業感染防止

針刺し・切創・粘膜及び創傷汚染の予防、VPDに対するワクチン接種、標準予防策および感染経路別予防策に基づくPPEの適切な使用を推進することを通して職業感染を防ぐ。

10) 第三者機関による病院機能評価

第三者機関による病院機能評価を通して、医療の質の評価と改善に努める。

2024年２月１日改訂